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肩関節後方タイトネスは治療対象となるか?

整形外科/スポーツ関連

野球などのオーバーヘッドスローイングスポーツにおいて肩の痛みは比較的起こりやすく、予防や治療対象として非常に重要です。肩の痛みは種々の要因によって生じてきますが、ひとつの原因として肩関節後方タイトネスが挙げられます。
症状のないスローイングアスリートにおいて肩関節後方タイトネスはケガの発生率を上げるという報告もあります 1,2)

肩関節後方タイトネスは治療対象となるのかどうかという総説3)がJornal of Sports Phyical Therapyに載っていて,現状分かっていることのおさらいとして興味深かったので読んでまとめてみました。

 

肩関節後方タイトネスの原因組織

肩関節後方タイトネスは下記3つの組織の影響で生じる
1. 上腕骨の後捻角増大
・・・オーバーヘッドでのスローイング系のスポーツを成長期に行っている場合,上腕骨後捻角が増大する可能性あり
2. 肩甲上腕関節の後方関節包の伸張性低下
3. 肩関節後方筋群/腱の伸張性低下

肩関節後方タイトネスの評価方法

  1. 肩甲上腕関節の外転90°での内旋 4)
  2. 水平内転(Cross-body adduction) 5)
  3. Low flexion range of motion 6)
  4. 伸展位内旋可動域(結帯位) 7)

・・・これらは肩甲上腕関節の可動性を見ている。上腕骨後捻角や後方関節包のタイトネス,筋腱の伸張性低下の程度トータルとして反映される。

上腕骨後捻角度は骨形状の問題なので,上記の評価に加えて骨形状の評価を加える必要あり。
上腕骨後捻角の評価方法として 「Bicipital forearm angle(結節間溝と前腕のなす角度) 8,9)」がある。
下記の図の方法はエコーを用いて評価できるので侵襲もなく理学療法士でも実施できる。

 

 

各原因は治療対象となるか?

上腕骨後捻角の増大

上腕骨後捻角の増大は内旋制限と関連するが,成人してから修正はできない 10)
後捻角が増大していて,かつ軟部組織由来の制限がないのであれば,トータルの回旋可動域の制限はなく外旋方向が増大する方向へ全体としてシフトしているはず。もしトータルの回旋可動域が制限されているのであれば,軟部組織由来の肩関節後方タイトネスによる内旋制限があるのか,外旋が制限されているのかを判断する必要あり。

肩甲上腕関節の後方関節包の伸張性低下

スローイングアスリートの肩甲上腕関節の後方関節包伸張性低下が報告されている 11)
その原因として考えられるのは下記の2つ。
1. 繰り返されるスローイングによる伸長ストレスに対する反応
2. 関節変性に対する反応

スローイングする肩の後方関節包肥厚は確認されている12,13)が,そのメカニズムを裏付ける研究は不足している。また,過形成により肥厚することと短縮する(タイトになる)ことを直接結び付けるエビデンスはない。

治療としてよく用いられる徒手的な関節モビライゼーションの力は3~14kg14)だが,関節包の弾性係数は683kg/cm2 15)なので,関節包の伸張性を向上させることはできていない。関節モビライゼーションで肩甲上腕関節の可動域が改善したとすれば,関節包以外の要素に変化があったと考えられる。

肩関節後方の筋/腱の伸張性低下

オーバーヘッドスローイングアスリートの肩後方腱板筋(棘下筋,小円筋)と三角筋後部線維は,繰り返しの遠心性負荷により微細な損傷をうけやすい。症状のある筋はスティフネス(stiffness)の増大16),安静時の筋電信号の増大17), 侵害受容性物質の存在18)が認められる。

後方筋群をターゲットにした治療の報告があるが即時効果として筋組織の変化が生じるとは考えにくく,神経筋のメカニズムが組織のふるまいに影響していると考えられる。

肩の関節包と筋の連動した活動が報告されている。関節包の機械受容器に電気刺激を加えると筋の反射的な収縮が生じる(主に棘下筋) 19,20,21)。棘下筋,小円筋,三角筋後部の防御的な反射性収縮は,関節包からの求心性の放電に対する反応かもしれない。

ストレッチ22,23),マッサージ24),冷却23),トリガーポイント鍼治療25),軟部組織のモビライゼーション26),マッスルエナジーテクニック27)などの筋を対象とした治療により可動域制限の改善できることが報告されている。質の高い介入研究が少ないのが難点。改善するメカニズムについてもまだ推測の域をでていない。

まとめ

まず肩関節後方タイトネスの原因を,肩甲上腕関節の可動域評価と上腕骨後捻角(Bicipital forearm angle)の評価から仮説を立てる。上腕骨後捻角の増大,肩甲上腕関節後方関節包の伸張性低下,肩後面の筋腱伸張性低下の3つ制限の要因の中では,筋を対象とした治療が最も治療の効果がありそう。筋の何が変化して可動域が改善するのかはまだ分かっていないが,現状としては肩関節後方タイトネスの治療は徒手的な筋筋膜への治療と肩後方のストレッチを推奨する。

 

ここからは私の雑感・私見です。私も実際に肩に問題があるアスリートの治療を行う際,肩関節90°外転位での内旋角度と水平内転,下垂位内旋(結帯位)の評価をして可動域制限があれば,筋に対する治療を行います。具体的には徒手的に棘下筋,小円筋,三角筋後部などの肩関節後方筋群の筋膜リリースや筋間のリリース,ストレッチングなどを実施し,即時的に可動域の改善を得られることを経験しています。Painful arc signやHawkins-kennedy testなどのインピンジメントサインが陽性だった場合も,治療後に即時的に陰性化することもあります。外転位挙上位での肩甲骨関節窩に対する骨頭の位置が変化(骨頭がやや後下方へスライド)したことにより,肩峰下でのインピンジメントを回避できていると思っています。今回の総説を読んで,即時的に可動域が改善したとき,筋の性質の何が変化しているのかについてはもっと詳しく知る必要があると感じました。筋に対する治療は様々な治療法がありますが,どれが最も良い効果があるのか,よりよい方法を追求していきたいですね!

 

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  2. Wilk KE, Macrina LC, Fleisig GS, et al. Cor-relation of glenohumeral internal rotation deficit and total rotational motion to shoulder injuries in professional baseball pitchers. Am J Sports Med. 2011;39:329-335. https://doi.org/10.1177/0363546510384223
  3. Hall K, Borstad JD.Posterior Shoulder Tightness: To Treat or Not to Treat? J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Mar;48(3):133-136. doi: 10.2519/jospt.2018.0605.
  4. Kevern MA, Beecher M, Rao S. Reliability of measurement of glenohumeral internal rotation, external rotation, and total arc of motion in 3 test positions. J Athl Train. 2014;49:640-646. https://doi.org/10.4085/1062-6050-49.3.31
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